* نام کاربري : 

* نام : 

* نام خانوادگي : 

* شماره شناسنامه : 

* تاريخ تولد : 

* محل تولد : 

* محل صدور : 

* مليت : 

* دين : 

* مذهب : 

* چندمين فرزند خانواده : 

* ثبت نام برای کلاس : 

* نام پيش دبستان يا دبستان قبلی : 

معدل سال قبل ( پايه های دوم تا پنجم ) : 

منطقه : 

* نام پدر : 

* نام و نام خانوادگی مادر : 

* تلفن منزل : 

* همراه مادر : 

* همراه پدر : 

* آدرس منزل : 

 ايميل :