* کدملی دانش آموز : 

* نام : 

* نام خانوادگي : 

* سریال شناسنامه : 

* تاريخ تولد : 

* ثبت نام برای پایه تحصیلی : 

* محل تحصیل سال قبل دانش آموز : 

* محل تولد : 

* محل صدور : 

* نام پدر : 

* همراه پدر : 

* کدملی پدر : 

* میزان تحصیلات پدر : 

* رشته تحصیلی پدر : 

* شغل پدر : 

* سریال شناسنامه پدر : 

* آدرس محل کار پدر : 

* نام و نام خانوادگی مادر : 

* همراه مادر : 

* کدملی مادر : 

* میزان تحصیلات مادر : 

* رشته تحصیلی مادر : 

* شغل مادر : 

* سریال شناسنامه مادر : 

* آدرس محل کار مادر : 

* تلفن منزل : 

* آدرس منزل : 

* تلفن ضروری :